株式会社タカギ

浄水カートリッジ定期お届けサービスのお申込み

浄水カートリッジ定期お届けサービスのお申込み

浄水カートリッジ定期お届けサービスのお申込みはこちらのフォームよりお願いいたします。
下記の項目に必要事項を順にご入力ください。
※すでに「浄水カートリッジ定期お届けサービス」にお申込みのお客様は「ユーザー登録」不要です。

ご登録される浄水器の情報

お使いの浄水器の品番についてお伺いします。※のついた項目はすべてご入力をお願いします。

居住形態※
品番シールタイプ※

お使いの蛇口の根元に貼付されている品番シールをご確認ください。

例）品番シールタイプ

品質表示場所（例）：品番シールは蛇口の根元に貼付しています。

例）Aタイプ

例）Bタイプ

例）Cタイプ

シールは代表例です。蛇口によって表記が異なります。
蛇口品番※

例）蛇口品番

上図の[A]、[B]、[C] それぞれの箇所に記載されているアルファベットと番号をすべてご入力ください。
※0はすべて数字の0（ゼロ）をご入力ください

A

B

-

C
蛇口のロットナンバー

例）蛇口のロットナンバー

上図の[D]、[E] それぞれの箇所に記載されているアルファベットと番号をすべてご入力ください。
※0はすべて数字の0（ゼロ）をご入力ください

D

-

E
蛇口品番※

例）蛇口品番

上図の[A]、[B] それぞれの箇所に記載されているアルファベットと番号をすべてご入力ください。
※0はすべて数字の0（ゼロ）をご入力ください

A

B
蛇口のロットナンバー

例）蛇口のロットナンバー

上図の[C]、[D] それぞれの箇所に記載されているアルファベットと番号をすべてご入力ください。
※0はすべて数字の0（ゼロ）をご入力ください

C

-

D
蛇口品番※

例）蛇口品番

上図の[A]、[B]、[C] それぞれの箇所に記載されているアルファベットと番号をすべてご入力ください。
※0はすべて数字の0（ゼロ）をご入力ください

A

B

-

C
蛇口のロットナンバー

例）蛇口のロットナンバー

上図の[D]、[E] それぞれの箇所に記載されているアルファベットと番号をすべてご入力ください。
※0はすべて数字の0（ゼロ）をご入力ください

D

-

E
ご希望の交換浄水カートリッジ※





お届け希望時期※
  年 月

※浄水カートリッジはお申込み後、最短で10日程度のお届けとなります。
ただし、大型連休やお盆、年末年始は多少お時間をいただきますので、ご了承ください。
交換サイクル※

お申込者様の情報

お客様ご自身についてお伺いします。※のついた項目はすべてご入力をお願いします。

お名前※ 姓　名（例：高城　太郎）
フリガナ※ 姓　名（例：タカギ　タロウ）
ご住所※
郵便番号 -
郵便番号から住所を入力
（例：東京都）
市区郡（例：中央区）

町村他（例：日本橋室町4-2-16）

建物名（例：石田南セントラルマンション）

号室（例：506）
電話番号※ -- （例：03-3517-9961）

携帯のみの方はこちらにご記入ください。
携帯番号 --
生年月日 年 月 日
メールアドレス※ （例：info@takagi.co.jp）

確認のため、再度メールアドレスを入力してください。


・お申込み完了メールを送信します
・迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。
「@takagi.co.jp」を受信できるように設定してください。
※メールドメインとは？「cc-touroku@takagi.co.jp」を例に挙げると@以降の「takagi.co.jp」がメールドメインとなります。

お客様No.
ご確認方法はこちら 		以前もタカギの浄水器をご利用いただいていた場合は、お客様No.をご入力ください。 ※半角数字でご記入ください。
メールによる、お得なイベントやキャンペーン情報のご案内※
お申込みのきっかけ※






お支払い方法について

浄水カートリッジ代金のお支払い方法をお選びください。
ご入力が終わりましたら『入力情報確認』ボタンをクリックしてください。※のついた項目はすべてご入力をお願いします。

代金お支払い方法※
■口座振替ご希望のお客様
弊社より口座振替依頼書をお届けしますので、内容をご確認いただき必要事項をご記入のうえ、ご返送をお願いいたします。
なお、お手続き完了までは約2か月ほどかかりますので、その間は別途同封するお振込用紙にてご入金をお願いいたします。
■クレジットカード支払いご希望のお客様
下記項目すべてにご入力をお願いいたします。
ご利用いただけるカード会社はVISA, MASTER, JCB, UC, AmericanExpress, Diners Clubの各社です。
※デビットカード、プリペイドカードはご利用いただけません。

ご利用いただけるカード会社

カード会社
カード名義人 姓　名（例：TAKAGI TARO）

ローマ字でお書きください。
カード番号 ---

※16桁のカード番号をご入力ください。

※お持ちのクレジットカードに打刻のカード番号を左詰めでご記入ください。
有効期限 /

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