株式会社タカギ

浄水カートリッジ定期お届けサービスのお申込み

浄水カートリッジ定期お届けサービスのお申込み

浄水カートリッジ定期お届けサービスのお申込みはこちらのフォームよりお願いいたします。
下記の項目に必要事項を順にご入力ください。

ご登録される浄水器の情報

お使いの浄水器の品番についてお伺いします。のついた項目はすべてご入力をお願いします。

品番シールタイプ

お使いの蛇口の根元に貼付されている品番シールをご確認ください。

例)品番シールタイプ

品質表示場所(例):品番は蛇口の根元に貼付しています。

例)Aタイプ

例)Bタイプ

シールは代表例です。蛇口によって表記が異なります。

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蛇口品番

例)蛇口品番

上図の[A]、[B]、[C] それぞれの箇所に記載されているアルファベットと番号をすべてご入力ください。
※0はすべて数字の0(ゼロ)をご入力ください

A

B

-

C

蛇口のロットナンバー

例)蛇口のロットナンバー

上図の[D]、[E] それぞれの箇所に記載されているアルファベットと番号をすべてご入力ください。
※0はすべて数字の0(ゼロ)をご入力ください

D

-

E

蛇口品番

例)蛇口品番

上図の[A]、[B] それぞれの箇所に記載されているアルファベットと番号をすべてご入力ください。
※0はすべて数字の0(ゼロ)をご入力ください

A

B

蛇口のロットナンバー

例)蛇口のロットナンバー

上図の[C]、[D] それぞれの箇所に記載されているアルファベットと番号をすべてご入力ください。
※0はすべて数字の0(ゼロ)をご入力ください

C

-

D

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ご希望の交換カートリッジ


初回発送希望時期
 

※カートリッジはお申込み後、最短で10日程度のお届けとなります。
ただし、大型連休やお盆、年末年始は多少お時間をいただきますので、ご了承ください。

交換サイクル

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お申込者様の情報

お客様ご自身についてお伺いします。のついた項目はすべてご入力をお願いします。

お名前  名(例:高城 太郎)
お名前(フリガナ)  名(例:タカギ タロウ)
ご住所
郵便番号 -
郵便番号から住所を入力
(例:東京都)
市区郡(例:中央区)

町村他(例:日本橋室町4-2-16)

建物名・号室など(例:石田南セントラルマンション 101)

電話番号 -- (例:03-3517-9961)

携帯のみの方はこちらにご記入ください。

携帯番号 --
メールアドレス (例:info@takagi.co.jp)

確認のため、再度メールアドレスを入力してください。


※登録確認メールを送付いたしますので、正確にご記入ください。

蛇口利用開始日

※新築の方は入居日を目安にご記入ください。

住居形態

住宅メーカー名

※新築戸建住宅の方は必ずご記入ください。

お申込みのきっかけ






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お支払い方法について

カートリッジ代金のお支払い方法をお選びください。
ご入力が終わりましたら『入力情報確認』ボタンをクリックしてください。のついた項目はすべてご入力をお願いします。

代金お支払い方法
口座振替ご希望のお客様
弊社より口座振替依頼書をお届けしますので、内容をご確認いただき必要事項をご記入の上、ご返送をお願いいたします。
なお、お手続完了までは約2ヶ月ほどかかりますので、その間は別途同封するお振込用紙にてご入金をお願いいたします。

ご利用いただけるカード会社

クレジットカード支払いご希望のお客様
下記項目すべてにご入力お願いいたします。
なお、ご利用いただけるカード会社はVISA, MASTER, JCB, UC, ORICO, AmericanExpress, Diners Clubの各社となります。
カード会社
カード名義人  名

※ローマ字でご入力ください。 例:TAKAGI TARO

カード番号 ---

※16桁のカード番号をご入力ください。

有効期限 /

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個人情報について」と「特定商取引法に基づく表示」をご確認・ご同意の上【入力情報確認】ボタンをクリックしてください。

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