浄水カートリッジ
無償解約受付フォーム

以下のフォームで必要事項をご入力いただき、
「個人情報について」の内容を確認後、
「同意する」にチェックのうえ、
「確認画面に進む」ボタンをクリックしてください。

※は必須項目です。

タカギのお客様№または大東建託の契約番号※
（半角数字 最大8桁）
タカギのお客様№：サービスカートリッジに同封の「納品書」の右側に記載があります。
大東建託の契約番号：「建物賃貸借契約書」の右上に記載があります。
ご契約者 お名前※
（例：高城 太郎）
電話番号※
- -
（例：03-3517-9961）
お申込み時に登録した電話番号を入力してください。※半角文字
メールアドレス※
（例：info@takagi.co.jp）
確認のため、再度メールアドレスを入力してください。
・受付完了のメールを送信します。
・迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。
「@takagi.co.jp」を受信できるように設定してください。
※メールドメインとは？「cc-touroku@takagi.co.jp」を例に挙げると@以降の「takagi.co.jp」がメールドメインとなります。
サービスカートリッジ利用有無※
解約の理由※
個人情報について※
「個人情報について」をご確認後、「同意する」にチェックのうえ、「確認画面に進む」ボタンをクリックしてください。